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  (Primera Parte)   

Dr. Antonio Dubravcic-Luksic
Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)

Introducción
Antecedentes históricos
Epidemiología
Factores que controlan la Presión:  Renales  Sistema Angiotensina Aldosterona Homeóstasis volumétrica
Producción de vasodilatadores 
Prostaglandinas
Sistema Calicreina Quinina 
Hormona Natriurética y   Factor Natriurético Atral

1.- INTRODUCCIÓN.-

La hipertensión arterial (HTA) constituye un grave problema de salud, en vista de la elevada frecuencia con que se presenta esta afección y las innumerables enfermedades y muertes que ocasionan sus complicaciones, sean estas cardíacas, cerebrales o renales. Datos estadísticos establecen que el 37 por ciento fallecen por cardiopatías, el 15 por ciento por alteraciones neurológicas y el 19 por ciento por insuficiencia renal, parecería que esta última constituyen una de las causas de muerte más importante entre los hipertensos entre los últimos años. El resultado  de estas investigaciones se publicó con el epónimo de
"EL ASESINO SILENCIOSO".

Analizando los valores, de lo que se considera una presión "normal" e "hipertensión", no se puede realizar una delimitación precisa entre los mencionados valores. En una persona adulta una tensión arterial de 140/90 mm. de Hg. o menos obtenida en condiciones adecuadas (v.gr. después de 10 minutos de posición supina y 2 minutos en posición de pie o sentada).

Las variaciones de la presión que oscilan entre 141/91 y 159/94 Mm. de Hg. yaz sean estables o lábiles, con valores intermitentes por debajo de esas cifras, pero raramente por encima, pueden ser definidos  como "hipertensión fronteriza", mientras que los valores de presión sistólica de 160/ mm. de Hg. o superiores y/o presión diastólica de 95 Mm. de Hg. o más, arbitrariamente son definidos como: "Hipertensión establecida".

Tratar de describir ¿Qué es la hipertensión arterial?, resulta difícil, en vista de no existir un acuerdo referente a la definición de hipertensión arterial, no se puede reunir a los pacientes en un grupo como definitivamente normo tensos y en otro como claramente hipertensos. En estas circunstancias, la Organización Mundial de la Salud, ha establecido como criterios para el diagnóstico de hipertensión arterial en adultos, cifras superiores de 160 Mm. de Hg. para la presión sistólica y por encima de 95 Mm. Hg. para la presión diastólica. Estos límites han conseguido una aceptación universal, pero desde luego con el correr del tiempo han sufrido algunas modificaciones para incluir un mayor número de individuos dentro de la categoría de pacientes que requieren tratamiento antihipertensivo.

Actualmente se acepta que existe hipertensión arterial, cuando las cifras tensionales por encima de las cuales aumenta la mortalidad en un 50 por ciento, se considera hipertensión en varones de menos de 45 años de edad, con cifras por encima de 130/90. En igual forma en los varones comprendidos entre 45 a 65 años con presión superior a los 140/95 y pacientes de cualquier sexo mayores de 65 años que tengan cifras superiores a 160/90. Finalmente mujeres menores de 65 años que presentan una  tensión arterial superior a los 160/90, son consideradas hipertensas.

La presión arterial se halla supeditada una serie de variaciones fisiológica, que desde luego más afectan a la tensión sistólica que a la diastólica, la primera puede ser incrementada por el ejercicio físico, la edad, el período premenstrual, la ingestión de alimentos, aumento de peso, en el último trimestre del embarazo, disminuye durante el sueño, la menstruación, el ayuno.

Por su parte la tensión diastólica sufre menos variaciones, tiende a disminuir con la edad avanzada y el ejercicio intenso. Conviene tomar en cuenta estas circunstancias que pueden determinar "tensión causal". Por ello es recomendable someter al paciente a ciertas condiciones adecuadas (reposo, tranquilidad, ambiente confortable, etc.) para obtener cifras que representan "la tensión arterial basal"

2.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1827.- RICHARD BRIGHT, relacionó la proteinuria, pulso lleno duro e hidropesia (endurecimiento de los riñones) con la hipertrofia del ventrículo izquierdo
1858.- TRAUBE, comunicó que la hipertensión arterial era el vínculo entre las alteraciones cardíacas y renales.
1898.- TIGERSTEDT Y BERGMANN, denominaron "renina" a una sustancia individualizada de los extractos renales, que consideraron responsable de la acción vasopresora.
1911.- FRANK, creó la denominación de "Hipertensión Arterial Esencial", reservándose el nombre de Hipertensión Secundaria, la corresponde a alteraciones primitivas de un determinado órgano.
1916.- VOLHARD Y FAHR, consideraron que la hipertensión era un síntoma de la esclerosis renal combinada (arteriosclerosis y nefritis)
1932.- GOLDBLATT, llevó a cavo sus experiencia en animales, produciendo isquemias renal uni y bilateral, afirmando que cuando se disminuye el flujo sanguíneo al riñón se produce la hipertensión arterial.
1937.- BUTLER, logró la curación de la hipertensión arteria con la nefrectomía de una riñón pielonefritico pequeño.
1939.- GOORMAGHTIGT, describió un conglomerado de células ubicado entre la arteria aferente y eferente del glomérulo, al que denominó "Aparato Yuxtaglomerular"
1940.- BRAUN Y MENENDEZ, determinaron que la renina no es una sustancia presora y que requiere combinarse con una globulina del plasma para lograr el efecto hipertensor.
1947.- BERNARDO HOUSSAY.- Llamó a esta sustancia "hipertensinogeno".
1954.- HOWARD, describe la prueba de la función renal para identificar el riñón isquémico.
1957.- BUMPUS Y COL., lograron sintetizar las angiotensinas.

3.- EPIDEMIOLOGÍA

La hipertensión arterial constituye un problema importante de salud, su incidencia oscila entre un 15 y un 30 por ciento de la población adulta, estas cifras aumentan a medida que avanza la edad, de tal manera que a los 50 años, alrededor de un tercio de los pacientes cumple con los criterios de ya sea  sistólicos o diastólicos de hipertensión. La raza también juega un rol importante, tanto los hombres como las mujeres negros tienen una prevalencia de hipertensión dos veces mas elevada que los blancos. La hipertensión arterial constituye actualmente uno de los factores de riesgo mas importantes, tomando como punto de partida los valores normales de la presión arterial, se puede apreciar una relación inversa entre los valores de presión arterial y la expectativa de vida, la hipertensión arterial acelera el proceso de ateroesclerosis, provocando lesiones a nivel del cerebro, corazón, grandes vasos y riñones, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca y el ictus cerebral constituyen las principales causas de la muerte.

Los hipertensos frecuentemente presentan factores de riesgo adicionales que pueden incrementar la arteriosclerosis y favorecer la instalación de una afección coronaria, estos factores se refieren al cigarrillo, la obesidad, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus. El aporte de sodio en la dieta tiene marcados efectos sobre la presión arterial, estudios epidemiológicos realizados en diferentes países del mundo sobre el papel de la sal en la génesis de la hipertensión arterial son concluyentes, la hipertensión arterial se eleva con el incremento del aporte de sal, una tribu de pescadores del norte del Japón ingiere diariamente alrededor de 450 mEq de sodio, tienen una incidencia de un 40 por ciento de hipertensión arterial. Por otro lado una tribu de la amazonía brasilera, apenas reciben un aporte diario de sal de 1 mEq, ellos no sufren de hipertensión arterial a ninguna edad.

Con motivo de la realización del Primer Congreso Regional Andino de Nefrología (Lima-Perú) presentamos un trabajo intitulado "Control de la presión arterial en una comunidad campesina (quechua) en Yamparaez, departamento de Chuquisaca (Bolivia)". La localidad de Yamparaez, distante a 35 Km. de la ciudad de Sucre, a una altitud de 3.200 metros sobre el nivel del mar, tiene una población de 840 habitantes. Hemos realizado exámenes y encuestas a 299 (35.60%) habitantes nativos de ambos sexos, agrupados en categorías de edades con rangos de 10 años, a partir de los 20 hasta por encima de los 70, consignándose cifras para la presión sistólica de 106,75 mm de Hg. y para la presión diastólica de 72.47 mm de Hg.. También hemos consignado la ingesta de sal, el 88 por ciento de los encuestados ingieren 1.000 a 2.000 mgrs/día. Las medidas antropométricas: la media aritmética de la talla para varones de 1.63 mts, para la mujer es de 1.51 mts, finalmente el peso, para los hombres es de 59 Kg. y para la mujer 54 Kg.

Se puede establecer como conclusión que hemos del 1% de la población estudiada adolece de hipertensión arterial, apreciándose una hipotensión conforme avanza la edad. Ello estaría supeditado a la baja ingesta de sodio, a la actividad agrícola de tipo doméstico que desarrollan los Yamparas destinada al trueque, a la falta de estrés y finalmente estaría condicionado a la adaptación genética milenaria que esa comunidad habría determinado una disminución de los genes que producirían hipertensión.

4.- FACTORES QUE CONTROLAN LA PRESIÓN  ARTERIAL

Con el objeto de comprender la fisiopatología de la hipertensión arterial es necesario realizar una breve descripción de los factores que desempeñan un papel en el mantenimiento de la presión arterial.

La presión arterial es el resultado del volumen minuto y de la resistencia periférica, el volumen minuto es igual al producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico depende del retorno venoso y la contractibilidad del corazón, para que se produzca un aumento de la presión arterial es necesario un aumento del volumen minuto o de la resistencia periférica o finalmente de ambos.

Dentro de las teorías de la patogenia de la hipertensión arterial, se ha sugerido que tanto el aumento de la resistencia periférica, del aumento del volumen minuto cardíaco constituyen los procesos iniciales, la resistencia periférica esta determinada por las características intrínsecas de los vasos (esto es la relación: luz/espesor de la pared), así como de las influencias neurohumorales que actúan sobre el músculo vascular liso, estas influencias se refieren a los neurotrasmisores: noradrenalina (vasoconstricción) y en algunos casos acetil colina (vasodilatador). También algunas sustancias hormonales que actúan localmente como la angiotensina II (vasoconstricción), las prostaglandinas y quininas (vaso dilatación)

La cascada renina angiotensina aldosterona (SRAA), constituye uno de los principales sistemas que intervienen en la regulación de la presión arterial sistémica, en el equilibrio del sodio plasmático y en el flujo sanguíneo renal (5.9.10) La renina es una enzima proteolítica  con un P.M. de 42.000, producida y almacena en los gránulos de las células yutaglomerulares que se encuentran rodeando a las arteriolas aferentes  de los glomérulos corticales (fig 1) . Algunos estudios realizados indican que otras estructuras como el útero, tejido vascular, cerebro, glándulas salivales, también producen substancias simil renina con un P.M. de 58.000 que se encuentran en el plasma en concentraciones 10 veces superiores a las de la renina: es sintetizada como un precursor (pro renina) y es convertida en forma activa en el hígado, en el plasma la renina actúa como un substrato: el angiotensinogeno (alfa 2 globulina) con un P.M. de 60.000 a 110.000, producido en el hígado.
La renina rompe la unión peptidica leucilleucil  y provoca la liberación de un decapéptido denominado Angiotensina I (AI) . Se ha demostrado que la angiotensina I es básicamente inactiva y     que su actividad biológica es el resultado de su conversión en angiotensina II (AII), constituye el presor mas potente elaborado en el organismo. La enzima convertidora de la angiotensina conocida como quinasas II (carboxidipeptidasa) se encuentra fundamentalmente  en el pulmón y riñón, separa el dipéptido histidina-leucina de la angiotensina I para dar origen a un octapétido: la Angiotensina II (AII), ésta a su vez puede ser hidrolizada en diferentes tejidos para formar un heptapéptido:la Angiotensina III (AIII) (5.6.11)

Figura  Nº 1.-   Esquema del corpúsculo renal donde se observa el Aparato Yuxtaglomerular

La angiotensina II actúa directamente sobre el músculo vascular liso, además estimula a la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para producir aldosterona, que a su vez regula la reabsorción del sodio en la nefrona distal. Diversas peptidasas denominadas "angiotensinas" ubicadas en la pared vascular, en el plasma circulantes en diferentes órganos, son responsables  de la degradación bioquímica de la angiotensina II circulante. Las angiotensinasas destruyen la angiotensina II rápidamente (la vida media es de aproximadamente de un minuto); la vida media de la renina es más prolongada 10 a 20 minutos. Las angiotensinas I y III son rápidamente destruidas en los lechos capilares periféricos mediante diversas angiotensinasas. La principal hormona presora de este sistema es desde luego la angiotensina II, también juega un papel importante en la producción de aldosterona, otra actividad biológica que tiene la angiotensina es la activación del sistema simpático, finalmente a través de un mecanismo de retroalimentación inhibe la producción de renina. El papel que desempeña la angiotensina III en el organismo es poco conocido

CASCADA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA   ANGIOTENSINOGENO (Alfa 2 Globulina)     RENINA ACTIVADA Presión de perfusión Ingesta de sodio Beta agonistas Prostaglandinas         ANGIOTENSINA       INHIBIDA Presión de perfusión Ingesta de sodio Beta Bloqueadores Angiotensina II (AII) ENZIMA CONVERTIDORA INHIBIDA POR           CAPTOPRILO ENALAPRILA ESTIMULA LA SED H.A.D. AUMENTADA    REDUCE  F.S.R. - I.F.G.    ANGIOTENSINA II (AII) RECEPTORES AII ACTIVACION: DETERMINA: 1.- Vasoconstricción 2.- Retención de sodio 3.- Liberación de Aldosterona 4.- Liberación de Catecolaminas     RECEPTOR BLOQUEADO POR ANALGESICOS DE AII SARALASIN, SARCOZINA INCREMENTAN F.S.R.

Figura  Nº 2
(Fuente: Dubravcic L.A.; "Hipertensión Arterial Esencial" Laboratorios TERBOL Santa Cruz-Bolivia)

No es el objetivo de esta presentación detallar los diferentes mecanismos de síntesis de la angiotensina II, el principal péptido responsable de los más notables efectos del SRA. Ni tampoco es la de destacar los mecanismos alternativos de formación de angiotensina II, ni los diferentes sub-tipos de receptores, (ejemplo: el receptor AT4 al que se une preferentemente la angiotensina IV).  Pero si es importante recordar:

1) Que existe un SRA "tisular" que ejerce una acción paracrina y autocrina y que participa activamente en el proceso inflamatorio.
2) Que existen efectos diferenciales de los receptores AT1 y AT2.(Figura 3)

Figura Nº 3
Fuente: Luis I. Juncos Protección renal en la hipertensión arterial esencial
(http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c056/juncos.htm)
 

La Actividad Plasmática de Renina (APR) aumenta en respuesta a la depleción de sodio y disminuye con una sobre carga de sal, de acuerdo a ello si una persona normal tiene una APR elevada, por definición, presenta una depleción de sodio (4.10), clínicamente la APR puede ser empleada como un indicador del estado del sodio o del volumen del líquido extracelular (LEC)

El control de la secreción de renina se halla condicionado a la intervención de diferentes factores, algunos intrarrenales  como la presión del pulso, las catecolaminas, la angiotensina II, otros son extrarrenales como el sodio, cloro, calcio y potasio; por lo general estos tipos de estímulos  son interdependientes y la cantidad de renina liberada refleja el estímulo recibido de ambos tipos (12).

Las células del aparato yuxtaglomerular, desempeñan un importante papel en la liberación de renina, ellas funcionan como baroreceptores, susceptibles de la modificación de la presión arterial, estas células actúan como transductores de presión, controlando la perfusión renal en base a los cambios que se producen en la presión a nivel de la pared de la arteria aferente, si disminuye el volumen de sangre circulante, se produce una disminución en la elongación de la arteria aferente, las células del aparato yuxtaglomerular liberan mayor cantidad de renina, determinando la formación de angiotensina I, ésta sale del riñón por la vía venosa y linfática, luego es convertida en angiotensina II, que estimula la liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal; cuando existe un mayor nivel plasmático de aldosterona, aumenta la retención de sodio y ello da como resultado una expansión del volumen del líquido del espacio extracelular (LEC), lo cual amortigua al estímulo inicial para la liberación de renina (13).

El sistema nervioso simpático, también constituye un importante regulador de la liberación de renina, las fibras nerviosas autónomas que se halla en el interior y alrededor del aparato yuxtaglomerular, provoca una liberación de renina por estimulación de los beta adrenérgicos, la presencia de estos receptores ha sido demostrada con la administración de isoproterenol en la arteria renal de la rata, esta droga produce un aumento de renina y el incremento es bloqueado por el propanolol (4.7)

Un tercer mecanismo regulador de la liberación de renina se halla en las células de la mácula densa, que constituyen un grupo de células epiteliales del tubo contorneado distal. Las variaciones en la carga de sodio a nivel del tubo contorneado distan son percibidas por la mácula densa, una disminución del sodio provocará un incremento de la secreción de renina; el índice de libaración de renina es inversamente proporcional a la carga de sodio.

Algunos factores circulantes también participan de la liberación de renina, así una mayor cantidad de potasio en la dieta puede disminuir la liberación de la renina y a la inversa una menor ingesta de potasio  determinará un aumento de renina.

 4.1.2.- HOMEOSTASIS VOLUMÉTRICA

La homeostasis volumétrica corresponde a las modificaciones del volumen orgánico hidrosalino que puede tener su influencia sobre la hemodinámica, a través de las modificaciones del volumen sanguíneo y mediante las variaciones del contenido hidrosalino en las células del músculo vascular liso. Una sobre carga hidrosalina en el organismo inicialmente aumenta el volumen extracelular, la presión circulante del llenado, el retorno venoso, el volumen minuto cardíaco y por consiguiente la presión sanguínea, la depleción de sodio ejerce un efecto inverso (12.13.14)

Cuadro Nº 4
(Fuente: Dubravcic L.A.; "Hipertensión Arterial Esencial" Laboratorios TERBOL Santa Cruz-Bolivia)

      En el organismo, el sodio se encuentra  en un equilibrio preciso, de tal manera que la cantidad eliminada es proporcional a la cantidad ingerida, este equilibrio se halla en estrecha relación con la regulación del volumen del líquido extracelular (LEC) habiéndose descrito diversos factores que intervienen en este proceso:
* El Indice de Filtración Glomerular
* Las fuerzas capilares peritubulares
* Las variaciones del flujo sanguíneo renal
* La redistribución del flujo sanguíneo renal
* La actividad nerviosa simpática
* Substancias hormonales: prostaglandinas, calicreinas-quininas, vasopresina etc.

En los últimos años se han realizado estudios que confirman la existencia de un factor natriurético circulante  que deprime la reabsorción tubular de sodio, en respuesta a una expansión del volumen del líquido extracelular, ello generó la idea de un "Tercer Factor", que ha sido denominada "Hormona Natriurético", sintetizada en el hipotálamo, constituye un péptido de bajo peso molecular, los efectos biológicos de esa hormona comprenden:
1° Incremento de la diuresis
2° Inhibición del transporte de sodio que actúa en los túbulos renales y normaliza el equilibrio salino.
3° Inhibición del sistema enzimático Na+ / k+.